Valores de Referencia de Leucocitos en Poblaciones Sudamericanas: un análisis detallado para Brasil y Bolivia
Resumen e Introducción
Objetivo: Este artículo busca establecer y analizar los valores de referencia (VR) para el recuento total y diferencial de leucocitos en poblaciones adultas sanas de Brasil y Bolivia. Se considera la influencia crucial de factores demográficos como edad, sexo y etnia, así como factores geográficos como la altitud y la región.
El hemograma completo, especialmente el análisis de leucocitos (glóbulos blancos), es una herramienta diagnóstica fundamental. Estos componentes del sistema inmunitario (neutrófilos, linfocitos, monocitos, eosinófilos, basófilos) son vitales para combatir infecciones, modular la inflamación y la vigilancia inmunológica. Su cuantificación ayuda a diagnosticar infecciones, enfermedades inflamatorias, autoinmunes, alergias, neoplasias hematológicas y a monitorizar tratamientos.
La correcta interpretación de estos recuentos depende críticamente de compararlos con Intervalos de Referencia (IR) o Valores de Referencia (VR) adecuados, que definen el rango esperado en individuos sanos. Usar IR inapropiados puede llevar a errores diagnósticos graves (falsos positivos o negativos).
Establecer IR fiables es complejo. Organizaciones como CLSI e ICSH recomiendan que cada laboratorio establezca o verifique sus propios IR, ya que estos varían por edad, sexo, etnia, estilo de vida, ambiente y, crucialmente en Sudamérica, por la ubicación geográfica y la altitud.
Sudamérica presenta una gran diversidad. Brasil, extenso y variado, tiene una población con mezcla europea, africana e indígena. Bolivia, dominada por los Andes, tiene gran parte de su población viviendo en altitudes elevadas (e.g., La Paz >3600 msnm), con fuerte composición indígena y mestiza. La altitud impone un desafío fisiológico (hipoxia hipobárica) que induce adaptaciones, principalmente eritrocitosis, pero también puede modular la función inmune e inflamatoria, afectando potencialmente los VR leucocitarios.
El uso de IR derivados de poblaciones norteamericanas/europeas o de fabricantes de equipos puede ser inadecuado para Brasil y Bolivia. Mientras que para Brasil existen algunos datos nacionales recientes, la información para Bolivia es más escasa, especialmente respecto a la serie blanca y la altitud.
Este trabajo revisa la evidencia científica de los últimos 15 años (aprox. 2009-2024) sobre VR leucocitarios en adultos sanos de Brasil y Bolivia, evalúa la variabilidad, compara con rangos internacionales, discute implicaciones clínicas e identifica lagunas de conocimiento.
Materiales y Métodos
3.1 Estrategia de Búsqueda Bibliográfica
Se realizó una búsqueda sistemática en PubMed, LILACS y SciELO usando términos MeSH y palabras clave en inglés, español y portugués relacionados con leucocitos, valores de referencia, población sana, Brasil, Bolivia, altitud y etnia. Se aplicaron filtros para publicaciones de los últimos 15 años y se revisaron referencias de artículos seleccionados.
3.2 Criterios de Inclusión y Exclusión
- Inclusión: Estudios observacionales originales en adultos (≥18 años) sanos de Brasil o Bolivia; reporte de recuento total y/o diferencial de leucocitos (absolutos × 10⁹/L o × 10³/mm³ o porcentuales); publicados en los últimos 15 años en español, portugués o inglés.
- Exclusión: Estudios en niños/embarazadas, poblaciones con patologías específicas (sin grupo control sano claro), criterios de salud no definidos, revisiones (excepto para referencias), fuentes no académicas, metodologías obsoletas/no descritas, poblaciones no representativas.
3.3 Extracción y Sistematización de Datos
Se extrajo información sobre: identificación del estudio, características de la población (tamaño, criterios de salud, demografía), ubicación geográfica (país, región, altitud), metodología de laboratorio (muestra, tiempo, método de conteo – automatizado vs. manual, equipo, control de calidad, guías), y los VR leucocitarios (parámetros, estadísticas descriptivas, estratificación). Los datos se convirtieron a unidades consistentes (× 10⁹/L).
3.4 Análisis Estadístico y Comparativo
Se sintetizaron los IR, se evaluó la variabilidad por sexo, edad, etnia, región/altitud. Se compararon los IR entre Brasil y Bolivia (considerando limitaciones de datos) y con estándares internacionales (ICSH, WHO, ASH, estudios poblacionales europeos/norteamericanos). Se usaron tablas y se consideró la significancia estadística y clínica.
Resultados
4.1 Metodologías de Laboratorio Predominantes
Los estudios más robustos (PNS en Brasil, Tarabuco en Bolivia) usaron analizadores hematológicos automatizados (ej., Sysmex, Coulter) basados en citometría de flujo y/o impedancia. Se usó sangre venosa con EDTA, procesada rápidamente y con controles de calidad (aunque no siempre detallados). La revisión microscópica manual sigue siendo crucial para confirmar resultados anormales.
4.2 Valores de Referencia Leucocitarios en Brasil
La fuente principal es la Pesquisa Nacional de Saúde (PNS) 2014-2015 (Malta et al., 2019), con una muestra nacional representativa de adultos sanos.
| Parámetro | Estratificación | N | Media | Límite Inferior (p2.5) | Límite Superior (p97.5) | Desviación Estándar |
|---|---|---|---|---|---|---|
| Glóbulos Blancos (WBC) | Sexo Masculino | 3.160 | 6.142 | 2.843 | 9.440 | 1.683 |
| Sexo Feminino | 3.223 | 6.426 | 2.883 | 9.969 | 1.808 | |
| Edad 18-59 (Masc) | 2.651 | 6.124 | 2.844 | 9.403 | 1.673 | |
| Edad ≥60 (Masc) | 512 | 6.246 | 2.818 | 9.675 | 1.749 | |
| Edad 18-59 (Fem) | 2.682 | 6.478 | 2.908 | 10.047 | 1.821 | |
| Edad ≥60 (Fem) | 529 | 6.197 | 2.971 | 9.424 | 1.646 | |
| Neutrófilos Absolutos | Sexo Masculino | 3.136 | 3.273 | 576 | 5.971 | 1.376 |
| Sexo Feminino | 3.208 | 3.543 | 612 | 6.474 | 1.495 | |
| Edad 18-59 (Masc) | 2.633 | 3.230 | 552 | 5.909 | 1.367 | |
| Edad ≥60 (Masc) | 508 | 3.528 | 724 | 6.332 | 1.431 | |
| Edad 18-59 (Fem) | 2.671 | 3.577 | 597 | 6.557 | 1.520 | |
| Edad ≥60 (Fem) | 536 | 3.366 | 728 | 6.005 | 1.346 | |
| Linfocitos Absolutos | Sexo Masculino | 3.124 | 2.045 | 720 | 3.370 | 676 |
| Sexo Feminino | 3.151 | 2.105 | 796 | 3.414 | 668 | |
| Edad 18-59 (Masc) | 2.610 | 2.086 | 767 | 3.405 | 673 | |
| Edad ≥60 (Masc) | 508 | 1.835 | 582 | 3.088 | 639 | |
| Edad 18-59 (Fem) | 2.623 | 2.122 | 825 | 3.419 | 662 | |
| Edad ≥60 (Fem) | 520 | 2.039 | 716 | 3.362 | 675 | |
| Monocitos Absolutos | Sexo Masculino | 3.157 | 412 | 118 | 1220 | 204 |
| Sexo Feminino | 3.221 | 357 | 226 | 921 | 171 | |
| Edad 18-59 (Masc) | 2.648 | 410 | 138 | 707 | 203 | |
| Edad ≥60 (Masc) | 509 | 423 | 28 | 452 | 151 | |
| Edad 18-59 (Fem) | 2.688 | 353 | 196 | 881 | 171 | |
| Edad ≥60 (Fem) | 532 | 375 | 43 | 707 | 170 | |
| Eosinófilos Absolutos | Sexo Masculino | 3.109 | 258 | 0 | 660 | 205 |
| Sexo Feminino | 3.140 | 210 | 0 | 550 | 174 | |
| Edad 18-59 (Masc) | 2.610 | 255 | 0 | 649 | 201 | |
| Edad ≥60 (Masc) | 499 | 272 | 0 | 718 | 228 | |
| Edad 18-59 (Fem) | 2.618 | 208 | 0 | 546 | 172 | |
| Edad ≥60 (Fem) | 522 | 217 | 0 | 574 | 182 | |
| Basófilos Absolutos | Sexo Masculino | 2.928 | 29 | 0 | 62 | 17 |
| Sexo Feminino | 3.059 | 31 | 0 | 72 | 21 | |
| Edad 18-59 (Masc) | 2.459 | 29 | 0 | 62 | 17 | |
| Edad ≥60 (Masc) | 464 | 29 | 0 | 60 | 16 | |
| Edad 18-59 (Fem) | 2.546 | 31 | 0 | 73 | 22 | |
| Edad ≥60 (Fem) | 496 | 29 | 0 | 62 | 17 | |
| Nota: N = tamaño muestra; Masc = Masculino; Fem = Feminino. Límites calculados como Media ± 1.96 × SD. Límite inferior 0 indica distribuciones asimétricas. | ||||||
Observaciones clave del estudio PNS:
- Sexo: Diferencias menos pronunciadas en serie blanca vs. roja/plaquetas. Mujeres tienden a WBC y neutrófilos absolutos ligeramente > hombres. Hombres tienden a monocitos y eosinófilos absolutos ligeramente > mujeres.
- Edad: Variaciones pequeñas entre 18-59 vs. ≥60 años. Tendencia a menores linfocitos absolutos en ≥60 años.
- Color de piel/Raza: Algunas diferencias. Individuos de raza negra tendieron a WBC y neutrófilos absolutos medios ligeramente inferiores vs. blancos/pardos (consistente con “neutropenia étnica benigna”).
Hallazgos en Poblaciones Indígenas Brasileñas:
Un estudio de Morais et al. (2023) en adultos indígenas sanos de Mato Grosso do Sul (citometría de flujo) mostró:
| Subpoblación Celular | N | Mediana (%) | Rango (p2.5 – p97.5) (%) | Diferencia por Sexo (Mediana M vs F) | p-valor (Sexo) |
|---|---|---|---|---|---|
| Linfocitos T Totales (CD3+) | 115 | 64.3 | 48.7 – 77.2 | 62% vs 71% | < 0.01 |
| Linfocitos T CD4+ | 115 | 33.4 | 18.2 – 49.8 | 26% vs 38% | < 0.01 |
| Linfocitos T CD8+ | 115 | 22.6 | 12.6 – 34.3 | 18% vs 24% | < 0.01 |
| Linfocitos B (CD19+) | 115 | 10.3 | 5.4 – 17.7 | 9.8% vs 10.7% | NS |
| Células Natural Killer (NK) | 115 | 14.1 | 2.4 – 18.9 | 15.4% vs 13.9% | NS |
| Nota: N=muestra; M=Masculino; F=Feminino; NS=No Significativo. Datos basados en Tablas 1 y 2 de Morais et al. | |||||
Observaciones clave del estudio indígena:
- Sexo: Diferencias significativas en linfocitos T CD3+, CD4+, CD8+ (proporciones mayores en mujeres).
- Comparación regional: Diferencias significativas con otras ciudades brasileñas, sugiriendo variabilidad regional/étnica importante.
Estos hallazgos subrayan la heterogeneidad en Brasil; los VR del PNS podrían no ser óptimos para todas las subpoblaciones.
4.3 Valores de Referencia Leucocitarios en Bolivia
Existe una marcada escasez de estudios robustos y recientes sobre VR leucocitarios en Bolivia. Mucha investigación se centra en la serie roja por la altitud.
El único estudio identificado con datos cuantitativos es de Delgado et al. en Tarabuco (3284 msnm). Utilizó contador automatizado y revisión manual. Reporta medias y rangos observados (mínimo-máximo), no percentiles.
| Parámetro | Sexo | N | Media | Mínimo Observado | Máximo Observado |
|---|---|---|---|---|---|
| WBC (x10³/mm³) | Masculino | 146 | 6.271 | 3.950 | 10.000 |
| Feminino | 169 | 6.292 | 4.100 | 10.000 | |
| Basófilos (%) | Masculino | 146 | 0.64 | 0 | 3 |
| Feminino | 169 | 0.49 | 0 | 2 | |
| Eosinófilos (%) | Masculino | 146 | 1.80 | 0 | 4 |
| Feminino | 169 | 1.90 | 0 | 4 | |
| Segmentados (%) | Masculino | 146 | 61.18 | 51 | 74 |
| Feminino | 169 | 61.60 | 51 | 75 | |
| Linfocitos (%) | Masculino | 146 | 32.79 | 21 | 40 |
| Feminino | 169 | 32.95 | 21 | 50 | |
| Monocitos (%) | Masculino | 146 | 2.92 | 0 | 8 |
| Feminino | 169 | 2.78 | 0 | 8 | |
| Nota: N=muestra; WBC=Leucocitos Totales. Diferenciales en porcentaje (%). No reporta absolutos ni SD. | |||||
Observaciones y limitaciones de los datos bolivianos:
- Metodología de Rango: Mínimo-máximo es menos robusto que percentiles p2.5-p97.5.
- Localización Única: Datos solo de Tarabuco (3284m), no generalizables a otras altitudes/etnias.
- Falta de Valores Absolutos: Solo porcentajes diferenciales, menos informativos clínicamente.
- Antigüedad Incierta y Falta de Datos Recientes: Necesidad de estudios actuales con metodologías CLSI/ICSH.
No se encontraron publicaciones de INLASA (Instituto Nacional de Laboratorios de Salud) estableciendo VR hematológicos poblacionales.
En resumen, hay una brecha crítica de conocimiento sobre VR leucocitarios en Bolivia.
4.4 Análisis Comparativo Preliminar
Una comparación directa Brasil-Bolivia es difícil por la disparidad de datos. Se compara con rangos internacionales comunes:
- WBC: 4.0 – 11.0 × 10⁹/L (varía ligeramente entre fuentes)
- Neutrófilos Abs: 1.7 – 7.5 × 10⁹/L
- Linfocitos Abs: 1.0 – 4.0 × 10⁹/L
- Monocitos Abs: 0.1 – 0.8 × 10⁹/L
- Eosinófilos Abs: 0.0 – 0.5 × 10⁹/L
- Basófilos Abs: 0.0 – 0.2 × 10⁹/L
Comparación de Brasil (PNS) con Rangos Internacionales:
Los VR del PNS de Brasil muestran límites inferiores notablemente más bajos para:
- WBC: ~2.8-2.9 vs. 3.4-4.5 × 10⁹/L internacional.
- Neutrófilos Abs: ~0.6 vs. 1.2-2.5 × 10⁹/L internacional.
- Monocitos Abs: ~0.01-0.02 vs. 0.1-0.3 × 10⁹/L internacional.
Esto es clínicamente significativo: usar rangos internacionales en Brasil podría subestimar leucopenias/neutropenias.
Comparación de Bolivia (Tarabuco) con Rangos Internacionales:
Difícil por limitaciones de datos:
- WBC: Medias (~6.3 × 10⁹/L) y rango observado (3.95-10.0) no drásticamente diferentes.
- Diferencial (%): Medias porcentuales parecen alinearse con rangos internacionales típicos.
Sin valores absolutos ni percentiles, no se pueden sacar conclusiones firmes sobre el efecto de la altitud (3284m) en Tarabuco.
| Parámetro | Brasil PNS (p2.5-p97.5) (M/F) | Bolivia Tarabuco (Media) (M/F) | *ASH (Nuevo) (p2.5-p97.5) | Rango Común Internacional** |
|---|---|---|---|---|
| WBC | 2.8-9.4 / 2.9-10.0 | 6.3 / 6.3 | 3.6 – 9.2 | 4.0 – 11.0 |
| Neutrófilos# | 0.6-6.0 / 0.6-6.5 | NA (~61%) | 1.7 – 6.2 | 1.7 – 7.5 |
| Linfocitos# | 0.7-3.4 / 0.8-3.4 | NA (~33%) | 1.0 – 3.4 | 1.0 – 4.0 |
| Monocitos# | 0.01-0.8 / 0.02-0.7 | NA (~3%) | 0.2 – 0.8 | 0.1 – 0.8 |
| Eosinófilos# | 0.0-0.7 / 0.0-0.6 | NA (~2%) | 0.0 – 0.4 | 0.0 – 0.5 |
| Basófilos# | 0.0-0.06 / 0.0-0.07 | NA (~0.5%) | 0.0 – 0.1 | 0.0 – 0.2 |
| Nota: Datos Tarabuco son medias (%). # Convertido a × 10⁹/L desde /mm³. NA=No Aplica/Disponible. **Síntesis aprox. basada en múltiples fuentes. | ||||
La tabla resalta las diferencias en límites inferiores de Brasil (PNS) vs. internacionales y la falta de datos absolutos comparables de Bolivia.
Discusión
5.1 Interpretación de los Hallazgos y Variabilidad Poblacional
Los datos del PNS en Brasil son sólidos y muestran límites inferiores para WBC, neutrófilos y monocitos considerablemente más bajos que los rangos internacionales. El límite inferior de neutrófilos (~0.6 × 10⁹/L) difiere del punto de corte común de neutropenia (1.5-2.0 × 10⁹/L). Esto implica riesgo de sobrediagnóstico de citopenias si se usan rangos foráneos. Aunque hay leves diferencias por color de piel (menores cuentas en negros), los límites bajos parecen generales en la población estudiada.
La heterogeneidad en Brasil se confirma con estudios indígenas, mostrando perfiles linfocitarios T distintos por sexo y región/etnia, reforzando la necesidad de considerar VR específicos incluso dentro del país.
En Bolivia, la escasez pronunciada de datos es la característica principal. El estudio de Tarabuco es aislado y limitado. Aunque sus medias de WBC no parecen drásticamente diferentes, la falta de datos de otras altitudes y etnias impide generalizar. La ausencia de VR leucocitarios robustos es una limitación severa.
5.2 Influencia de la Altitud en los Leucocitos
La adaptación a la hipoxia crónica de la altitud es compleja. La hipoxia puede actuar como estímulo proinflamatorio y estresor sistémico, afectando leucocitos por varios mecanismos:
- Inflamación inducida por hipoxia: Alteración de citoquinas (IL-6, TNF-α), pudiendo aumentar neutrófilos/monocitos.
- Respuesta al Estrés/Activación Simpática: Liberación de catecolaminas, movilizando leucocitos (demarginación), causando leucocitosis transitoria.
- Alteraciones Hematopoyéticas: La fuerte estimulación de eritropoyesis (vía HIF/EPO) podría modular otras líneas celulares. Los niveles de leucocitos podrían variar durante la aclimatación.
- Adaptación Genética: Poblaciones andinas/tibetanas pueden tener adaptaciones genéticas que modulen su respuesta hematológica/inmunológica a la hipoxia.
Los datos limitados de Tarabuco no confirman ni refutan estos mecanismos. La falta crítica de estudios en Bolivia en diferentes altitudes impide saber si existen diferencias clínicamente relevantes. Sin embargo, la fisiología sugiere que los VR de nivel del mar son probablemente inadecuados para zonas altas de Bolivia.
5.3 Comparación Brasil vs. Bolivia: Factores Contribuyentes Adicionales
Además de la altitud, otros factores pueden influir:
- Composición Étnica: Mayor proporción indígena/mestiza en Bolivia vs. mezcla trihíbrida en Brasil. La etnia y adaptaciones a la altitud pueden influir.
- Factores Ambientales/Socioeconómicos: Exposición a patógenos, estado nutricional, acceso a salud.
- Metodologías/Estandarización: Variabilidad en procedimientos y uso de VR locales.
5.4 Implicaciones Clínicas y de Laboratorio
Usar VR inapropiados puede causar:
- Diagnóstico Erróneo: Clasificar mal a pacientes (leucopénico/normal o normal/leucocitósico), afectando diagnóstico de infecciones, inflamaciones, neoplasias.
- Decisiones Terapéuticas Inadecuadas: Errores al iniciar/ajustar tratamientos (antibióticos, quimio).
- Sesgos en Investigación: Resultados incorrectos en estudios epidemiológicos/clínicos.
Es fundamental implementar VR específicos y validados localmente, siguiendo guías CLSI/ICSH. Los laboratorios deben:
- Definir su población de referencia.
- Usar métodos estandarizados y con control de calidad.
- Calcular IR con métodos estadísticos apropiados (p2.5-p97.5).
- Considerar partición por sexo, edad, región/altitud/etnia si es relevante.
- Reportar siempre valores absolutos del diferencial, además de porcentajes.
- Usar “flags” y protocolos de revisión manual microscópica.
5.5 Limitaciones de la Revisión y Vacíos de Conocimiento
Esta revisión depende de la literatura publicada. Limitaciones incluyen calidad de estudios originales, posible sesgo de publicación y heterogeneidad metodológica.
Principales Vacíos de Conocimiento:
- Bolivia – Necesidad Urgente de Datos: Faltan estudios poblacionales amplios, metodológicamente sólidos (CLSI/ICSH), que cubran diferentes altitudes y etnias, reportando valores absolutos y percentiles.
- Brasil – Refinamiento y Validación: Publicar datos diferenciales % del PNS; más estudios regionales/étnicos; validación local de VR del PNS.
- Ambos Países – Factores Adicionales: Estudios longitudinales (altitud), impacto de nutrición/infecciones endémicas, mecanismos fisiológicos subyacentes.
Conclusiones y Recomendaciones
Esta investigación confirma que los VR leucocitarios varían significativamente por factores demográficos, étnicos y geográficos.
En Brasil, existen datos nacionales robustos (PNS) que muestran límites inferiores para WBC y neutrófilos más bajos que los rangos internacionales. La heterogeneidad interna (estudios indígenas) también es evidente.
En Bolivia, la información es extremadamente limitada, una brecha crítica. El único estudio identificado (Tarabuco) tiene limitaciones. La fisiología sugiere que los VR de altitud probablemente difieran de los de nivel del mar.
Valores Recomendados (Preliminares y con Cautela):
- Para Brasil: Usar VR del PNS (Tabla 4.1) como punto de partida, prestando atención a límites inferiores bajos y partición por sexo. Considerar datos específicos para poblaciones indígenas (Tabla 4.2) donde aplique. Validación local es crucial.
- Para Bolivia: No es posible recomendar VR específicos con confianza. Datos de Tarabuco (Tabla 4.3) son referencia muy preliminar y localizada (~3000-3500m), usar con extrema cautela. Se necesita urgentemente investigación local. Mientras tanto, usar juicio clínico, considerar altitud y múltiples referencias.
Recomendaciones para Protocolos de Laboratorio:
- Adoptar guías CLSI/ICSH para establecer/verificar IR.
- Validar localmente los IR.
- Asegurar estandarización y control de calidad.
- Priorizar reporte de valores absolutos del diferencial.
- Implementar protocolos de “flags” y revisión manual.
Recomendaciones para Futuras Investigaciones:
- Prioridad en Bolivia: Estudios poblacionales multicéntricos, rigurosos, estratificados por altitud, sexo, edad, etnia.
- Profundización en Brasil: Caracterizar VR en más regiones/etnias; investigar causas de límites inferiores bajos.
- Investigar impacto de factores nutricionales/ambientales.
- Estudiar mecanismos fisiológicos de adaptación a la altitud.
- Fomentar colaboración regional para armonizar metodologías y datos.
Optimizar el uso del hemograma en Brasil y Bolivia requiere un compromiso continuo con la generación de evidencia local de alta calidad sobre VR leucocitarios.
Referencias
(Nota: Los números corresponden a las fuentes citadas en el texto original. En una publicación real, se incluirían las citas completas.)
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- Ortubé C. Determinación de valores de referencia de la hematimetría en una población entre 15 a 49 años de las localidades de Tarabuco (3284 m.s.n.m) y Zudáñez (2200 m.s.n.m). Chuquisaca 201.
- de Morais IRB, Barbosa D de O, de Almeida GB, da Costa RR, da Silva BO, de Oliveira LA, et al. Determining reference ranges for immunological cells of healthy indigenous individuals from a region in Brazil. Einstein (Sao Paulo) [Internet]. el 10 de octubre de 2023 [citado el 29 de abril de 2025];21:eAO0291. Disponible en: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC10567104/
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