El Arte y la Ciencia de la Auscultación Pulmonar: Una Guía Técnica

La auscultación pulmonar continúa siendo una piedra angular en la evaluación diagnóstica del sistema respiratorio. A pesar de los avances en imagenología, la habilidad para discernir e interpretar los diversos sonidos generados por el flujo aéreo y las estructuras torácicas ofrece información invaluable, inmediata y a bajo costo. Este artículo se propone ofrecer una revisión detallada y técnica de los ruidos pulmonares, desde los fisiológicos hasta los patológicos, incluyendo aquellos asociados a entidades clínicas específicas. Se indicarán puntos para la inserción de material videográfico, con el fin de enriquecer la comprensión acústica y visual de estos fenómenos.

Fundamentos de la Auscultación Pulmonar

Una técnica auscultatoria meticulosa es prerrequisito para la obtención de datos fiables. Esto implica un ambiente silencioso, la adecuada exposición del tórax del paciente y la instrucción de respirar lenta y profundamente por la boca. La auscultación debe ser sistemática, comparando zonas homólogas entre hemitórax y cubriendo todas las regiones pulmonares: apical, media y basal, tanto anteriores como posteriores y laterales.

I. Sonidos Respiratorios Fisiológicos: La Normofonía Pulmonar

Los sonidos respiratorios fisiológicos son la expresión acústica del tránsito de aire a través de un árbol traqueobronquial y un parénquima pulmonar indemnes.

1. Sonido Respiratorio Vesicular (Murmullo Vesicular)

El Sonido Respiratorio Vesicular, también conocido como murmullo vesicular, constituye el ruido predominante en la mayor parte de los campos pulmonares durante la auscultación. Se caracteriza por ser un soplo suave, de tonalidad baja, análogo al susurro del viento entre las hojas. Su fase inspiratoria es más prolongada, audible e intensa que la fase espiratoria, la cual es más corta, suave y puede ser incluso inaudible. Este sonido se origina por la turbulencia generada por el aire al distender los alvéolos y los bronquiolos terminales. Se ausculta con mayor claridad en las regiones periféricas del pulmón, como las bases y las zonas axilares, donde el parénquima alveolar es más abundante y cercano a la pared torácica. Un ejemplo clínico paradigmático es el sonido percibido en un adulto sano durante la inspiración tranquila.

Para una mejor ilustración de sus características acústicas y su localización óptima, considere la siguiente demostración:

2. Sonidos Respiratorios Broncovesiculares

Los Sonidos Respiratorios Broncovesiculares presentan características intermedias entre el murmullo vesicular y el ruido bronquial. En estos, la intensidad y duración de las fases inspiratoria y espiratoria son sensiblemente iguales, sin la rudeza del soplo traqueal. Se originan por el flujo aéreo a través de los bronquios principales y segmentarios. Fisiológicamente, se localizan en áreas donde estas estructuras están próximas a la pared torácica: típicamente en la región paraesternal (a nivel del primer y segundo espacio intercostal) y en la región interescapular, especialmente en el hemitórax derecho. Su hallazgo en la periferia pulmonar en adultos sugiere una alteración en la transmisión del sonido, como podría ocurrir en una consolidación incipiente.

La siguiente secuencia audiovisual le permitirá diferenciarlo con mayor precisión:

3. Sonido Respiratorio Bronquial (o Ruido Traqueal)

El Sonido Respiratorio Bronquial, también denominado soplo traqueal o ruido laringotraqueal cuando se ausculta sobre su sitio de origen, es un ruido de mayor intensidad, tonalidad alta y carácter rudo o tubular. La fase espiratoria es igual o, frecuentemente, más prolongada, intensa y de tono más alto que la inspiratoria, existiendo una pausa discernible entre ambas. Se genera por el flujo turbulento del aire a través de la luz de la laringe y la tráquea. En condiciones normales, se ausculta exclusivamente al aplicar el estetoscopio sobre la tráquea, en la cara anterior del cuello. La detección de un sonido bronquial sobre el parénquima pulmonar periférico es siempre patológica e indica un aumento en la transmisión del sonido a través de un medio denso, como ocurre en una consolidación neumónica o en el borde superior de un derrame pleural con pulmón comprimido (soplo pleural).

Observe la diferencia entre su localización fisiológica y su implicación patológica en la periferia pulmonar en el siguiente video:

II. Ruidos Respiratorios Patológicos (Adventicios): Indicadores de Alteración

Los ruidos adventicios son sonidos anómalos que se superponen o reemplazan a los ruidos respiratorios fisiológicos, señalando la existencia de un proceso patológico en el sistema respiratorio. Se clasifican fundamentalmente en continuos y discontinuos.

1. Estertores Finos (Crepitantes Finos)

Dentro de los sonidos discontinuos, los Estertores Finos (Crepitantes Finos) son explosiones acústicas breves, numerosas, de alta tonalidad y carácter seco, clásicamente comparadas con el frotar de cabellos entre los dedos o el sonido producido al separar lentamente las dos partes de un cierre velcro. Se auscultan predominantemente durante el final de la inspiración y, característicamente, no se modifican con la tos. Su mecanismo de producción se atribuye a la apertura súbita de vías aéreas de pequeño calibre (bronquiolos terminales y alvéolos) previamente colapsadas por la presencia de exudado, trasudado o por fibrosis que reduce su distensibilidad. Son típicos de entidades como la neumonía (en sus fases iniciales o de resolución), la fibrosis pulmonar idiopática y el edema pulmonar intersticial, como el observado en la insuficiencia cardíaca congestiva incipiente.

Un ejemplo audiovisual de estertores finos y su mecanismo se presenta a continuación:

2. Estertores Gruesos (Crepitantes Gruesos)

Por su parte, los Estertores Gruesos (Crepitantes Gruesos) son también sonidos discontinuos y explosivos, pero de tonalidad más baja, mayor duración y carácter más húmedo o “burbujeante” que los finos. Se perciben habitualmente desde el inicio o la mitad de la inspiración y, en ocasiones, también durante la espiración. A diferencia de los estertores finos, los gruesos pueden modificarse e incluso desaparecer transitoriamente con la tos, especialmente si son originados por secreciones móviles en vías aéreas de mayor calibre. Su génesis se relaciona con el paso del aire a través de secreciones (moco, pus, sangre, edema) acumuladas en bronquios y bronquiolos de mediano y gran calibre. Se asocian comúnmente a bronquitis crónica, bronquiectasias, edema pulmonar alveolar y neumonías con abundante producción de secreciones.

El siguiente video ilustra las características de los estertores gruesos:

3. Sibilancias Espiratorias

Entre los sonidos continuos, las Sibilancias Espiratorias son ruidos musicales, de alta tonalidad, semejantes a silbidos o pitidos, que, como su nombre indica, predominan o se escuchan exclusivamente durante la fase espiratoria del ciclo respiratorio. Su origen radica en el flujo de aire a través de vías aéreas intratorácicas (bronquios y bronquiolos) cuyo calibre se encuentra disminuido, provocando la vibración de sus paredes. Esta reducción luminal puede deberse a broncoconstricción, edema de la mucosa, moco intraluminal o compresión extrínseca. Las sibilancias pueden ser monofónicas, sugiriendo la obstrucción de una única vía aérea de mayor calibre, o polifónicas (múltiples tonos simultáneos de diferente frecuencia), lo que indica un estrechamiento más generalizado y heterogéneo de vías aéreas de menor calibre, característico del asma y la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC).

A continuación, se muestra un ejemplo de sibilancias espiratorias y su correlato fisiopatológico:

4. Roncus

Los Roncus son también sonidos continuos, pero de tonalidad baja y carácter áspero, comparables a ronquidos o gorgoteos profundos. Se producen por la vibración de secreciones espesas y adherentes en las paredes de las vías aéreas de gran calibre (tráquea y bronquios principales). Predominan durante la espiración, aunque pueden ser audibles en ambas fases respiratorias. De forma similar a los estertores gruesos por secreciones, los roncus suelen modificarse o desaparecer con la tos, al movilizarse o expectorarse dichas secreciones. Son un hallazgo frecuente en la bronquitis crónica, las bronquiectasias y en neumonías con abundante secreción mucosa o purulenta.

Observe las características acústicas de los roncus en el siguiente video:

5. Estridor

Un ruido adventicio con implicaciones de urgencia es el Estridor. Se trata de un sonido de alta tonalidad, predominantemente inspiratorio, de gran intensidad, que a menudo es audible sin necesidad de estetoscopio, incluso a distancia del paciente. Indica una obstrucción crítica de la vía aérea superior extratorácica (laringe o tráquea cervical). Su mecanismo es el flujo de aire altamente turbulento a través de una estenosis severa en esta localización. Las causas varían según la edad, incluyendo laringotraqueítis (crup) o aspiración de cuerpo extraño en niños, y epiglotitis (menos común con la vacunación), edema laríngeo (anafilaxia, angioedema), parálisis de cuerdas vocales, tumores laríngeos o traqueales, o compresión extrínseca en adultos. La presencia de estridor demanda una evaluación y manejo inmediato.

El siguiente video demuestra la naturaleza y gravedad del estridor:

III. Hallazgos Auscultatorios en Contextos Clínicos Específicos

La interpretación de los ruidos pulmonares se enriquece al considerar el cuadro clínico global. Ciertas patologías presentan patrones auscultatorios característicos.

1. Sonidos Pulmonares de la Enfermedad por Coronavirus (COVID-19)

En la Enfermedad por Coronavirus (COVID-19), los hallazgos auscultatorios pueden ser diversos y evolucionar a lo largo del curso de la enfermedad. Con frecuencia, en pacientes con afectación pulmonar, se documenta la presencia de estertores, tanto finos como gruesos, que suelen ser bibasales y posteriores, reflejando el desarrollo de neumonía viral o, en casos más graves, un patrón compatible con síndrome de dificultad respiratoria aguda (SDRA). La inflamación alveolar y el llenado de los espacios aéreos con exudado son los principales responsables de estos sonidos. Ocasionalmente, pueden auscultarse sibilancias si existe un componente de hiperreactividad bronquial o inflamación de la vía aérea. Una disminución generalizada del murmullo vesicular puede indicar una afectación parenquimatosa extensa o la presencia de atelectasias.

El siguiente material audiovisual presenta ejemplos de los sonidos pulmonares más comunes en pacientes con COVID-19:

2. Sonidos del Asma

El Asma se caracteriza auscultatoriamente por la presencia de sibilancias espiratorias polifónicas, que suelen ser difusas y bilaterales, reflejando la broncoconstricción generalizada, el edema de la mucosa y la hipersecreción de moco. En crisis de mayor severidad, las sibilancias pueden hacerse audibles también durante la inspiración. Un signo de alarma es el “tórax silente”, donde las sibilancias disminuyen o desaparecen a pesar del incremento del trabajo respiratorio, lo que indica una obstrucción tan severa que el flujo aéreo es mínimo. Además de las sibilancias, puede haber una disminución del murmullo vesicular debido a la obstrucción y al atrapamiento aéreo. La presencia de estertores concomitantes puede sugerir una infección intercurrente o una acumulación significativa de secreciones (tapones mucosos).

El video a continuación ilustra los hallazgos auscultatorios típicos en un paciente asmático:

3. Sonidos del Crup (Laringotraqueítis)

En el Crup (Laringotraqueítis), el hallazgo auscultatorio cardinal y patognomónico es el estridor inspiratorio, producto de la inflamación y edema de la región subglótica que estrecha la vía aérea superior. Este estridor suele acompañarse de una tos disfónica, metálica o “perruna”, y puede exacerbarse con la agitación o el llanto del niño. La auscultación de los campos pulmonares periféricos generalmente revela un murmullo vesicular conservado, a menos que exista una patología pulmonar concomitante o una extensión significativa de la inflamación hacia vías aéreas inferiores.

Las manifestaciones acústicas del crup, incluyendo el estridor, se demuestran en el siguiente video:

4. Sonidos de Insuficiencia Cardíaca

La Insuficiencia Cardíaca Congestiva, especialmente en su forma descompensada con desarrollo de edema pulmonar, presenta hallazgos auscultatorios característicos. El más frecuente es la aparición de estertores finos (crepitantes) bibasales, que reflejan la acumulación de líquido en el intersticio y los alvéolos. Estos estertores suelen ser simétricos y tienden a ascender desde las bases hacia los vértices a medida que aumenta la severidad del edema; clásicamente no se modifican con la tos. En algunos pacientes, el edema peribronquial puede generar sibilancias, un fenómeno conocido como “asma cardíaco”. También puede detectarse una disminución del murmullo vesicular en las bases si existe derrame pleural asociado.

El siguiente video ejemplifica los sonidos pulmonares en el contexto de la insuficiencia cardíaca:

5. Sonidos de un Fumador

Los Sonidos Pulmonares en un Fumador son heterogéneos y dependen del tiempo de exposición al tabaco, la susceptibilidad individual y el desarrollo de patologías específicas relacionadas. En fases iniciales o en fumadores sin enfermedad pulmonar clínicamente manifiesta, la auscultación puede ser normal. Sin embargo, con la progresión del daño, es frecuente encontrar roncus, indicativos de bronquitis crónica con hipersecreción mucosa. Si el tabaquismo conduce al desarrollo de EPOC, las sibilancias (especialmente espiratorias) se vuelven un hallazgo común, reflejando la obstrucción crónica al flujo aéreo. La presencia de estertores (finos o gruesos) puede señalar la existencia de infecciones respiratorias recurrentes, bronquiectasias secundarias o el inicio de fibrosis pulmonar. En casos de enfisema avanzado, se puede constatar una disminución generalizada del murmullo vesicular debido a la destrucción del parénquima y al atrapamiento aéreo severo.

Dada la variabilidad, el siguiente video presenta algunos de los hallazgos más comunes en pacientes fumadores con patología pulmonar establecida:

Conclusión

La auscultación pulmonar es una disciplina clínica que integra el conocimiento fisiopatológico con la agudeza sensorial. La correcta identificación e interpretación de los sonidos respiratorios, tanto normales como patológicos, provee al clínico información crucial para el diagnóstico diferencial, la evaluación de la severidad y el monitoreo de la respuesta terapéutica en una vasta gama de afecciones respiratorias y sistémicas. El uso de recursos audiovisuales, como los propuestos, puede facilitar significativamente el entrenamiento y la estandarización de esta habilidad esencial en la práctica médica contemporánea.